Psicogenese e psicopatologia da esterilidade involuntária
Humberto Braga

As correlações entre a esterilidade e os distúrbios psíquicos devem ser consideradas sob dois prismas distintos .
- fatores anímicos como causa ou fator de esterilidade. É a psicogênese;
- efeitos psíquicos da esterilidade, seja ela psicogênica ou de causa somática. É a psicopatologia da esterilidade.
É fundamental a participação do psicoterapêuta na elucidação diagnóstica e no tratamento do casal estéril, em estreita relação com os demais especialistas.


O problema de esterilidade interessa ao psicoterapeuta pela ocorrência de distúrbios de ordem apresentar-se sob dois aspectos: o das suas causas e o dos seus efeitos. No primeiro caso trata-se da psicopatologia.
A psicogênese da esterilidade tem sido objeto de amplas investigações e de múltiplas interpretações, podendo ser estudada pelo ângulo de seu mecanismo psicofisiológico e pelo de suas causas emocionais. A matéria pertence ao domínio do que os psicanalistas e reflexologistas chamam, respectivamente, medicina psicossomática e patologia córtico-visceral.
O fato em si da patogênese emocional de muitos casos de esterilidade é inquestionável e se evidencia de variadas maneiras. Já há algum tempo diversos especialistas chegaram à conclusão de que, muitas vezes, a esterilidade é apenas a expressão somática de uma neurose. Diferentes observações e investigações confirmaram essa tese. Assim On, Wengraf, Kroger, Freed e Kelly relatam casos de concepção em mulheres consideradas estéreis, após a adoção de uma criança; Rubenstein c Ford mencionam concepção após psicoterapia, afora outros casos em que a esterilidade cessou com a mudança de situação de vida, férias, viagens etc.; Blijham cita casos de cura de esterilidade feminina após tratamento bem sucedido de frigidez sexual, mudança de trabalho, ou em virtude de relação extraconjugal (embora o marido fôsse fértil), e também de simples sugestão. Verificou-se concepção em mulheres estéreis durante muito tempo de vida matrimonial, após uma única visita ao médico; e Wengraf refere o episódio & paciente que, sob a ameaça de uma intervenção cirúrgica (dilatação da cérvice), "escolheu a gravidez".
Tudo isto, abundantemente descrito por vários autores, afasta quaisquer dúvidas sôbre a psicogênese em certos casos de esterilidade.
Reportemo-nos agora sucintamente, ao seu mecanismo psico-fisiológico. Como é sabido, a integração psico-neurendócrina se dá através o chamado sistema diencefálico - hipofisária. Os estímulos nervosos, provocados por tensões ou traumatismos emocionais repercutem mediante as conexões das estruturas hipotalâmicas com a hipófise, sôbre todo o sistema glandular. Assim se explicam as alterações do aparelho reprodutor de origem emotiva.
Tratando da esterilidade feminina, Blijham alude a ovulações prematuras, quando há intenso desejo de conceber. Marsch e Vollmer mencionam ciclos anovulatórios seguidos de hiperplasia do endométrio e Tscherne refere amenorréias ou hemorragias funcionais de origem emocional.
Durante a guerra, foram observados muitos casos de amenorréia hipotalâmica, por fôrça das tensões e traumatismos emocionais. Peberdy e Snaith estudaram a ação dos estímulos hipotalâmicos sôbre a hipófise anterior, inibindo a produção dos hormônios gonadotróficos e interferindo assim no ciclo ovariano, em atrofia do endométrio c parada da menstruação. Heiman investigou o distúrbio por êle chamado arco reflexo hipotalâmico-hipofisário, no tocante à produção da ocitocina.
Seus estudos levaram-no à conclusão de que os estímulos estressores, agindo sôbre os núcleos supra-óptico e paraventricular do hipotálamo, inibem a produção da ocitocina diretamente ou pelo liberação da adrenalina.
Além do mecanismo de natureza puramente neurendócrina, outros fatôres, decorrentes de tensão emocional, podem acarretar alterações no aparelho reprodutor feminino, tais como:
a) Alterações musculares nas trompas e no útero, isto é, espasmos tubários, discinesia tubária, motilidade uterina irregular, hipercinesismo uterino.
b) Alterações cervicais. Marsch e Vollmer aludem a aumento e alterações do caracteres físico-químicos da secreção cervical por influências de ordem psíquica, determinando hostilidade do muco aos espermatozóides.
c) Alterações vasculares. Ainda Marsch e Vollmer referem casos de congestão pélvica devidos a distúrbios sexuais e psicotraumatismos, com prejuízo da função ovariana e provocando atresia folicular.
Citam-se ainda alterações de natureza bioquímica e bioelétrica.
Michael, por sua vez, tratou dos fatôres psicogênicos na esterilidade masculina, determinando perturbações da libido e do orgasmo, perturbações vasculares com inibição completa ou parcial da ereção, oligospermia, ejaculação retardada, ausente ou retrógrada.
Questão muito mais discutida e complexa é a que diz respeito às causas emocionais que deflagram êsses distúrbios. Aí as interpretações são muitas, predominando as de cunho psicanalítico.
De modo geral pode dizer-se que tôdas as situações estressoras decorrentes da equação existencial ou de conflitos inconscientes do indivíduo podem ser causa de esterilidade. A casuística é opulenta e multiforme. Stander, dentre as suas pacientes estéreis, encontrou uma que havia tido relações incestuosas com o irmão; outra que havia, na sua adolescência, testemunhado a morte de uma prima por ocasião do parto; outra que se casara com um homem a quem não amava, movida apenas por conveniências sociais e financeiras. Tudo isto determinava reações de ansiedade, formando o que chamou atitude espasmódica diante da vida. Rutherford e Banks aludem a caso de amenorréia hipotalâ mica numa jovem e que persistiu, enquanto ela morou em companhia da sogra, com que não se entendia.
As conclusões da maioria dos psicoterapêutas, de um modo geral, coincidem em apontar na raiz da esterilidade psicogênica feminina a rejeição inconsciente da concepção, por diferentes motivos. Enumeremos alguns dêles, apontados por Deutsche, Rubenstein, Ford, Brijham, Rutherfordí Banuks e outros:
a) Mêdo consciente ou inconsciente da gravidez e do parto, que segundo alguns pode chegar até à recusa intuitiva da cópula durante a ovulação. Benedek sustenta que, às vêzes, a esterilidade não é mais do que uma defesa psicossomática contra o perigo de eventuais complicações somáticas e psíquicas da gravidez: depressão, abôrto, vómitos, acidentes de eclampsia, psicoses puerperais, etc. Isto seria frequente em mulheres emocionalmente imaturas, de personalidade infantil, carentes de superproteção.
b) Aversão ansiosa por tudo quanto se refere a sexo, em vinude do sentimento de culpa decorrente de prévias experiências sexuais na adolescência, de escrúpulos religiosos incorretamente desenvolvidos ou de insuficiente informação sexual.
c) Falta de harmonia psico-sexual com o espôso, decorrente de frigidez, desejo sexual insatisfeito crônico ou de reação, na mulher, a perturbações psico-sexuais do homem.
Hubert de Watteville assinalou a importância do orgasmo feminino na fecundação, facilitando a penetração do espermatozóide no utero.
d) Repulsa à maternidade com expressão inconsciente de recusa a identificar-se com a mãe, que na infância, em vez de proporcionar amor e carinho, se apresentou como fria, tirânica e hostil. Nestes casos se incluiriam aquelas situações que os psicanalistas denominam complexo de Electra, não resolvido.
c) Marcada fixação paterna; caso em que a gravidez assume o caráter de algo condenável e proibido, pelo fato de o marido evocar inconscientemente a imagem paterna (relação filial da mulher para com o espôso).
f) Rejeição da maternidade em certas mulheres de personalidade agressiva, dominadora e competitiva, em que a feminilidade é considerada como algo inferior à masculinidade. A gravidez intensifica êsse sentimento.
g) Exagerado sentimento maternal pelo espôso (possuído de sentimento de orfandade) e consequente renúncia à maternidade.
h) Conflito entre os deveres da maternidade e as exigências da vida profissional, ou interêsses outros tais como exagerado erotismo, vida social intensa, paixão por uma ideologia ou outra qualquer tarefa absorvente.
i) Mêdo de dificuldades financeiras decorrentes do nascimento de um filho.
j) Recusa da maternidade por preconceitos raciais.
Sturgis e sua equipe, durante dois anos, promoveram interessantes investigações de caráter psicológico em casais estéreis. De 25 casais exaustivamente estudados, 17 apresentavam diferentes reações de mêdo ou fantasia a respeito da gravidez; 5 tinham sérias inquietações quando à sobrecorga financeira que adviria com o nascimento de 1 filho, e um casal, em que um dos membros, de côr, vivia presa de ansiedade a respeito da côr do seu filho. Dos 25 casais, portanto, somente 2 foram considerados isentos de conflitos emocionais em função da gravidez.
Mui tas outras causas são apontadas, concordando vários especialistas, em que a pressão marital e familar no sentido da conceção pode agravar o problema·da esterilidade.
Para a elucidação dessas causas faz-se necessária uma paciente e minuciosa investigação da vida a da personalidade dos cônjuges, abrangendo a história pessoal e familiar de ambos, duração do casamento e práticas anticoncepcionais, seus problemas sexuais, psicológicus e sociais latu sensu.
Schllen, no III Congresso Mundial de Fertilidad e Esterilidade, apresentou excelente trabalho sôbre a anamnese oa esterilidade psicogênica.
Certos autores pretenderam mesmo criar uma caracterologia da esterilidade, classificando as mulheres estéreis em determinados tipos de personalidade. Assim, Kroger sustenta que esterilidade feminina é frequentemente a expressão da personalidade total. Esta tese não é aceita pela maioria dos especialistas e não encontra comprovação nos fatos.
No que tange à terapêutica da esterilidade psicogênica, ela consiste sobretudo na psicoterapia (analítica ou sugestiva), higiene mental, exercício de relaxamento muscular, ginástica, etc. Alson e outros empregaram com êxito os tranquilizantes e Whitlaw louva os êxitos da clorpromazina. August aconselha também a hipnose não só para os fins de investigação do background psíquico como para reduzir as tensões existentes. Abarbanel e Bach preconizam a psicoterapia de grupo dos casais estéreis.

PSICOPATOLOGIA DA ESTERILIDADE

Até aqui tratamos da psicogênese da esterilidade. Passemos agora à sua psicopatologia, problema muito mais amplo e menos estudado. O desejo de procriação, sobretudo na mulher, é dos mais profundos anseios do indivíduo. O impulso materno, como salienta Klineberg em sua Psicologia Social, tem sido considerado por muitos antropologistas não só como dos mais poderosos (experiências de Warden e seus assessores), como também uma das formas de comportamento para a qual tem sido reivindicada a universalidade. Westermack mostrou como em muitos povos a mulher estéril é desprezada como ser antinatural e inútil. Preconceitos religiosos que remontam à tradição bíblica têm contribuído para, em muitas culturas, manter essa situação. Por tudo isto podem ser previstas as consequências perturbadoras na esfera do desejo de ter filhos. Sabido que cêrca de 15% dos casais em todo o mundo são estéreis, poder-se-á então aquilatar a importância e a magnitude dêsse problema médico, social e humano.
Na psicopatologia da esterilidade o que interessa, sobretudo, é investigar as manifestações neuróticas dela decorrentes. Já aí investigamos os efeitos e não as causas, de vez que um indivíduo estéril, por causa especificamente somáticas, poderá apresentar distúrbios emocionais mais graves e acentuados do que outro cuja esterilidade é de natureza psicogênica. Para usar uma expressão muito em voga entre os estudiosos da antropologia existencial, o que interessa então é investigar o modo de existência do estéril, sua atitude e suas reações em face da vida, do casamento e do mundo. Cumpre acentuar que as dimensões do problema não se mantêm no plano puramente individual, mas abrangem a situação mesma do casal. As reações neuróticas de um dos cônjuges podem ser condicionadas ou induzidas pelas do outro. Deve esclarecer-se que não existe uma neurose propriamente dita da esterilidade, isto é, as reações anômalas apresentadas por um indivíduo estéril não se configuram num quadro preciso e definido; elas são conformadas pelas peculiaridades de sua personalidades de sua constituição, sua história pessoal e a circunstância psico-social cm que está inserida. As formas de reação anômala mais frequentes se incluem nos quadros da neurose ansiosa e da depressão psicogênica. É um campo a estudar, a incidência dessas reações com os seus múltiplos matizes.
A psicoterapia então é indispensável não só como tarefa de reajustamento e reorientação afetiva e moral do paciente, como também pela qualidade de fator complementar do tratamento especializado. Isto porque a conduta neurótica do estéril constitui um dos mais graves empêços ao êxito do tratamento, tais as dificuldes frequentemente suscitadas. Disso dão pleno testemunho todos aquêles que possuem experiência da matéria. Por outro lado a psicoterapia do estéril neurótico, mesmo naquele caso cm que não se possa vislumbrar a natureza psicogênica, tem um caráter prospectivo, podendo contribuir para a elucidação de casos obscuros e trazer magníficos subsídios ao enriquecimento da medicina psicossomática, nesse tão debatido e palpitante problema da esterilidade conjugal involutária .
Todo problema médico é também problema humano, porque nêle participa a personalidade total do paciente. Essa verdade é sobretudo relevante na complexa questão da esterilidade, de que abordamos, neste trabalho, os aspectos psicogênicos e psicopatológico, que não deverão ser desprezados pelo especialista prudente e bem informado.
Apresentamos aqui o sumário de algumas observações, a título de ilustração.
1 - M.J.L., 23 anos, solteira, doméstica, nordestina. Pertence a família de classe média, de razoável situação financeira. A infância decorreu normalmente, sem grandes problemas. Aos 8 anos veio com os pais para a Guanabara e aqui concluiu o curso secundário. Muito religiosa, de temperamento tímido, sentimental, romântica impressionável, imaginosa e sempre dominada pela mãe, pessoa severa, autoritária e rigorosa.
Em 1957, apaixonou-se e em consequência de oposição da mãe e da irmã mais velha, rompeu o namôro, tentando o suicídio com barbitúrico. Um ano mais tarde enamorou-se por um médico, que a seduziu, prometendo-lhe casamento. Tornou-se, então, sua amante, durante algum tempo, até que, verificando a falsidade de suas promessas, abandonou-o. Atravessou então longo período de abstinência, tendo feito a promessa religiosa de não mais pecar. Há cêrca de 2 anos ''quebrou a promessa" e passou a viver maritalmente com um advogado, por quem está perdidamente apaixonada. Pouco antes dessa ligação uma de suas irmãs sofreu uma crise de psicose puerperal, o que a impressionou bastante. Seu atual amante não é casado e afirma que jamais se casará. A paciente quer ter um filho do homem amado, esperando assim convertê-lo à ideia do matrimônio, mas ao mesmo tempo julga-se em grande pecado e receia a bastardia do filho. Mostra-se ressentida com a mãe, por não haver consentido no casamento com o primeiro namorado. Atualmente queixa-se de insônia, grande ansiedade, irritabilidade, fadiga e dores musculares.
2 - R.C.M.C., 28 anos, casada, doméstica, carioca. Perdeu a mãe, vitimada de infecção puerperal, 8 dias após seu nascimento. Foi educada pela avó materna, que embora não a maltratasse, era muito severa e rígida. Sempre muito presa, só via o pai uma vez na semana, quando êste vinha visitá-la. Sentia então muita saudade do pai e imensa alegria quando de suas visitas. Seu temperamento sempre foi melancólico, inseguro, retraído e dócil. Aos 17 anos, concluído o curso secundário, enamorou-se, de um jovem com quem chegou a noivar. A oposição da avó e do próprio pai levaram-na a romper o noivado, embora desejasse ardentemente casar-se com o noivo
Há 4 anos casou-se com um sócio de seu pai. Confessa que casou sem amor e mais para satisfazer o desejo paterno. Tem sido fiel ao esposo mas é completa a desarmonia sexual. Quase nunca atinge o orgasmo e atribui isso ao fato de o marido ser inábil e seco. O marido é homem de nível intelectual bem inferior ao seu. Ele quer intensamente um filho e a paciente confessa que está se tratando mais para atendê-lo, pois, no fundo, receia a gravidez e o parto.
3 - J.B., 29 anos, casado, comerciante, estrangeiro, de origem judáica. Quando criança sofreu muito com a desarmonia entre seus pais. O grande traumatismo, porém foi a expulsão do colégio, por ser judeu. Foi terrível a humilhação. Posteriormente fêz um curso de mecânica e há 7 anos veio para o Brasll, onde tem conseguido relativo êxito profissional. Casou-se há 4 anos com uma moça por quem continua intensamente apaixonado. Trata-se o paciente de personalidade fraca, inibida, atormentada por escrúpulus exagerados de ordem moral e conservando bem vívidas as recordações dolorosas da infância, que lhe deixaram fundo ressentimento contra o mundo e os homens em geral. Admite que é dominado pela sua jovem mulher, autoritária, voluntariosa, violenta e que lhe inspira intenso desejo físico. Ambos desejam muito um filho e a investigação revelou que a deficiência é do paciente, o que lhe provocou enorme sentimento de culpa. Pensa permanentemente no assunto, sente-se deprimido, cansado, sem ânimo para o trabalho e com pouco interêsse pelas coisas.
4 - N.N.G., parda, 38 anos, casada, doméstica, sertaneja. Ficou órfã de pai e mãe muito tímido, julgando-se feia e inferior pelo fato de não ser branca, sempre foi mal sucedida nos namoros. Aos 35 anos, quando se conformara com a condição de solteira, conheceu seu atual marido, comerciante, portugues, homem de baixo nível intelectual. Apesar de não ter se upaixonado pelo mesmo, casou-se atribuindo o fato à circunstância de temer a solidão e precisar de companheiro. Tem pouco prazer no ato sexual, raramente chegando ao orgasmo. Antes de casar-se uma de suas irmãs faleceu de ataque cardíaco, no curso da gravidez.
A paciente sofre intensa pressão marital no sentido de conceber. O marido chega a afirmar que se ela não lhe der filhos a abandonará. A paciente, por sua vez, sente-se inferiorizada perante as outras mulheres. Tem inveja das gestantes, mas confessa o receio de que um filho seu nasça de côr. Queixa-se atualmente de insônia, palpitações, taquicardia, extremidades frias, "bolo histérico".
5 – L.F., 33 anos, casada, doméstica. Grande desarmonia entre os pais. Extremamente apegada ao pai, sempre ficava ao seu lado nas frequentes rusgas com a mãe, por quem desenvolveu crescente hostilidade. Um tio doente mental e uma irmã epiléptica. Aos 11 anos, às vésperas de entrar pura o colégio interno, teve crise de coréia (sic.). Ficou então sem estudar até os 17 anos. Aos 20 anos conheceu o atual marido por quem se apaixonou, substituindo a paixão até o presente. Acha que contribuiu para isto o fato dele parecer-se muito com o pai, tanto física como moralmente. Quando solteira, não sabe porque, achava que seu casamento seria estéril. Sofre muito com tal situação, declarando-se frustrada e amargurada e queixando-se de taquicardia, cansaço, dores no corpo, angústia, tremor nos membros e frequente vontade de chorar.

Jornal Brasileiro de Medicina, vol. XI, nº6, 01/12/1966

 
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